宿管部：

　　　　 學院 級 同學住 幢 宿舍，因 ，于 月 日至 月 日需請假，離校期間安全自負。

　　請予辦理登記備案并督促按時銷假。

　　 學院(蓋章有效)

審批人：　　

月 日